Заявка на подключение по выделенной линии

Для автоматического заключения договора на предоставление услуг интернет Вам необходимо заполнить форму. После заполения всех полей, на Ваш мобильный телефон придет СМС с кодом подтверждения. Этот код необходимо отправить в СМС обратно на номер отправителя. После чего, Ваша заявка будет обработана. Стоимость отправки СМС соответствует Вашему тарифу для обычных СМС.

Фамилия, имя, отчество полностью
Дата рождения
Серия и номер паспорта
Дата выдачи паспорта
Кем выдан паспорт
Адрес регистрации
Адрес подключения (проживания) улица:

дом: квартира:
Мобильный телефон
e-mail
Тариф
Код агента
Заполняется если подключаетесь через агента
Я СОГЛАСЕН на обработку моих персональных данных, указанных мною в данной анкете (включая мою контактную информацию)
captcha Введите символы с картинки слева
Просто отправить заявку текстом вы можете на этой странице